威爾斯親王醫院病人食錯餐窒息亡
一名54歲患有認知障礙症及中風史的男病人,於威爾斯親王醫院進食時因獲錯派普通餐窒息死亡。院方承認事件屬系統及人為失誤,已成立獨立調查委員會,預計八周內提交報告。
衞生當局周五公布,一名54歲患有認知障礙症及中風史的男病人,在沙田威爾斯親王醫院因獲錯派普通餐而非其所需的糊餐,進食時窒息致死。院方將事件列為警示事件,並已展開根源調查,了解系統及人為失誤如何導致膳食出錯。
初步調查顯示,病人於9月16日上午因精神狀態轉差,由救護車送往該院急症室,其後轉往普通內科病房治理。由於病人入院時沒有身份證明文件,醫院為他生成臨時「偽識別碼」進行登記。雖然主診醫生根據病人狀況發出「按耐受程度進食」的醫囑,但醫院的電子膳食及餐飲管理系統預設向使用偽識別碼登記的病人派發普通餐。加上有護理人員未有仔細查閱病人過往病歷,未能發現其吞嚥困難及言語治療師建議進食糊餐的紀錄,結果預設的普通餐訂單未被修改。
事發於當晚約6時40分,一名病人服務助理開始協助病人用膳時,即發現病人情況有異,隨即停止餵食並向病房護士求助。護士檢查後發現病人血氧飽和度急降,醫療團隊立即提供氧氣及嘗試抽吸清理氣道。耳鼻喉科及深切治療部專家其後到場,嘗試從病人喉嚨取出異物。在急救過程中,病人出現心臟停頓,維生指數持續惡化,最終搶救無效,於當晚深夜證實死亡。
院方管理層對病人離世表示深切哀痛,並在與家屬會面解釋事件經過時致以誠摯歉意及慰問。院方承諾會與家屬保持密切聯絡,提供持續支援。院方已即時採取補救措施,包括提醒臨床人員必須在派餐前嚴格核對病人臨床狀況及膳食紀錄,並檢討餐飲系統的預設餐單設定。涉事的護士及病人服務助理已暫時調離臨床職務,等候調查結果。
院方已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處報告事件,並將個案轉交死因裁判官。由將軍澳醫院及靈實醫院行政總監袁家兒醫生擔任主席的獨立根源分析專家小組,聯同臨床、護理及風險管理專家,將調查事件,預計八周內提交調查結果及建議。